ASCO 认可：局限性前列腺癌积极监测管理指南

　　单纯性尿路感染(UTI)是临床上常见的疾病，多具有自限性。目前，国内外多家指南仍将抗生素治疗作为其一线治疗方案，这不但增加了治疗成本，还可能导致致病菌的耐药性。如何安全有效地减少抗生素的使用已成为治疗 UTI 的研究热点。

　　已有研究表明，安慰剂相对于抗生素治疗 UTI 并没有带来严重的并发症，仅有症状缓解的推迟和尿细菌清除时间的延长。那么，能否在不增加症状负担、感染复发以及并发症的情况下，使用布洛芬对症治疗替代抗生素治疗 UTI 呢?

　　近期，来自德国哥廷根的 Gágyor 教授等对此展开了一项随机双盲对照研究。通过研究发现：对于轻中度症状的 UTI 女性患者，布洛芬能显著减少抗生素的使用。该研究结果已发表在 2015 年 12 月的 BMJ 杂志上。

　　该研究在 42 个德国全科诊所中招募了 494 例 18～65 岁的具有典型症状的 UTI 女性患者(没有危险因素和并发症)，并随机分为布洛芬组(n = 248，241 例可用于分析)和磷霉素组(n = 246，243 例可用于分析)，分别给予布洛芬 3*400 mg 和磷霉素 1*3 g 治疗三天。

　　期间，如果症状持续、恶化、复发，则立即给予抗生素治疗。主要研究终点是 0～28 天抗生素治疗的所有疗程数(治疗 UTI 或其他情况)，以及 0～7 天的症状负担。症状评分包括排尿困难、尿频、尿急和下腹痛。

　　结果发现：布洛芬组抗生素治疗疗程数显著少于磷霉素组(94：283 疗程)。两组的症状负担评分均较治疗前明显减小，但布洛芬组的总体症状负担显著高于磷霉素组(17.3：12.1)。布洛芬组症状持续时间长于磷霉素组(5.6：4.6 天)。

　　布洛芬组发生肾盂肾炎的例数较磷霉素组多(5：1 例)。早期复发率(14 天以前)布洛芬组高于磷霉素组，但无统计学差异;晚期复发率(14 天以后)磷霉素组显著高于布洛芬组(11%：6%)。两组间不良事件发生率无统计学差异。布洛芬组发生 4 例严重的不良事件，其中 1 例与药物有关。

　　Gágyor 教授等的研究结果表明：三分之二的 UTI 女性患者仅以布洛芬对症治疗即可痊愈。但是，布洛芬的治疗效果并不优于磷霉素，故不能常规推荐为 UTI 的一线治疗。然而，对于那些不愿意接受抗生素治疗或希望延迟抗生素治疗的女性患者，特别是轻中度症状的患者，可与患者商讨使用该方法。

　　作者：liujianbang2012

　　链接：http://urol.dxy.cn/article/484723

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　　美国临床肿瘤学会(ASCO)认可了安大略癌症治疗中心(CCO)关于对局限性前列腺癌进行积极监测管理的指南(2015 年 5 月)，并发表声明补充。

　　指南的目标人群是早期临床局限性前列腺癌(T1 和 T2 期和格里森评分 ≤ 7)的男性患者。通过治疗前列腺癌的临床和(即泌尿科、放射肿瘤科、初级保健)，指导们在临床中对局限性前列腺癌患者治疗决策的制定、筛查及检测方法的选择。

　　ASCO 对积极监测管理局限性前列腺癌的关键建议

　　1. 对于大部分低风险的局限性前列腺癌患者(格里森评分 ≤ 6)，其推荐的疾病管理策略是积极监测(AS)。

　　该人群有异质性，如低年龄、体积较大的格里森评分为 6、病人的喜好和 / 或非裔美国人。癌肿体积较大的年轻患者(55 岁以下)应该密切监测，并最终对部分患者进行治疗。对于寿命有限(< 5 年)和低风险的患者，观察等待可能比主动监测更为合适。

　　2. 对于大部分中度风险(格里森评分为 7)的局限性前列腺癌患者，建议积极治疗(RP 或 RT)。对于部分癌肿体积小、中度风险(格里森评分为 3+4)的患者，可予 AS。

　　格里森评分为 7(3+4)的患者中，只有癌肿体积小的病理学为格里森模式 4 的和 / 或年龄大于 75 岁的患者，才考虑 AS——因为已知的观察者间的变异性与格里森模式 4 这一要素的识别有关。对于预期寿命有限(低于 5 年)的患者，观察等待可能更合适。

　　3. AS 应包括下列检测

　　(1)每 3～6 个月进行 PSA 检测

　　(2)至少每年检测一次直肠指检(DRE)

　　(3)在 6～12 个月里，至少在 12 点位置进行直肠超声引导穿刺活检，随后每 2～5 年进行数次活检，如果临床上有必要可更频繁。寿命有限的男性可以过渡到观察等待，避免进一步的活组织检查。

　　AS 还可包括其他仍在研究中的辅助检测——包括多参数 MRI(mpMRI)和 / 或基因组测试，可能导致患者的临床和 / 或病理结果不一致，但能识别隐匿性癌或预示肿瘤进展高危病人的变化。mpMRI 不应该替代重复活检。

　　4. 对于 AS 后被重新归类到更高风险类别的患者(格里森评分 ≥ 7 和 / 或格里森 6 型肿瘤体积显著增长)，应该考虑积极治疗(如，RP 或 RT)。

　　讨论及观点

　　1. AS 是低风险前列腺癌的推荐疾病管理策略。老年患者可以由 AS 开始，如果无疾病进展则逐步过渡到观察等待，并能够完全避免治疗。但特定的低风险前列腺癌患者可以适当选择立即处理而不作 AS——包括低年龄、体积较大的格里森评分为 6 的癌肿以及非裔美国人，因为这些患者在其一生中有疾病进展的可能性更大。

　　2. AS 的一个潜在的缺点是当疾病进展时要使用强化治疗，还包括延误治疗和相关的短期和长期的不利影响，因此决策的制定需要权衡利弊并考虑病人因素。

　　3. 尽管基因测试和参数核磁共振成像(mpMRI)潜力极大，但其前瞻性验证仍需评估病人的结果及生存状况。在患者临床和 / 或病理结果不一致时，可适当选择性地使用这些辅助测试。

　　4. 在常规 AS 中， 5-α还原酶抑制剂(5ARIs，如非那雄胺或度他雄胺)没有明确的作用。在一项随机试验中，比较了度他雄胺与安慰剂对 302 例低风险前列腺癌症患者的作用，经过 3 年的随访，两组患者的疾病进展无显著差异(定义为肿瘤体积和 / 或格里森评分增加;度他雄胺组为 29%，安慰剂组为 33%)。

　　还应当指出，5ARIs 显著改变了 PSA 动力学，决定使用该种药物时应该考虑到这些。虽然 CCO 指南建议中表明 5ARIs 对接受 AS 的患者有作用，但 ASCO 认可委员会剔除了该建议。

　　“来源：丁香园”。